兒童用藥，難題如何破

　　藥是救人的法寶，但如果用不好，危害很大�！笆撬幦�分毒”，對于成年人來(lái)說(shuō)，藥品使用不當可能反遭其害，若放到兒童身上，則可能造成更為嚴重的后果。

　　據統計，因用藥不當，我國每年約有3萬(wàn)名兒童耳聾，每年約7000名兒童因用藥不當死亡。我國兒童藥物不良反應率為12.5%，是成人的2倍，新生兒更是達到成人的4倍，兒童不合理用藥、用藥錯誤造成的藥物性損害更嚴重。在兒童群體中，藥物中毒占所有中毒就診兒童的比例，2012年達53%，2014年則上升到73%。從中毒年齡來(lái)看，0到14歲的藥物中毒兒童中，1到4歲兒童占比最大。一組組數字背后，受到傷害的不僅是孩子，還有他們背后的家庭。

　　兒童是祖國的未來(lái)，保障兒童用藥的重要性不言而喻。藥片雖小，事關(guān)民生。兒童用藥，究竟該怎樣做，才能安全有效？

　　1.“掰”“猜”“減”，兒童用藥靠這些能行嗎

　　季節交替時(shí)是孩子生病的高發(fā)期。然而，給孩子喂藥,是令很多家長(cháng)頭疼的事。很大難題在于劑量。

　　“口服。一次15~30毫升，一日三次，小兒酌減�！薄耙粴q至三歲一次一袋，四至六歲一次一袋半�！边@是兩種藥品的使用說(shuō)明書(shū)。

　　北京市東城區的王女士看到這樣的說(shuō)明書(shū)，直呼“太難了！”“酌減是減多少？半袋該怎么準確分出來(lái)？多一點(diǎn)會(huì )不會(huì )有傷害，少一點(diǎn)會(huì )不會(huì )影響用藥效果？”這可不是王女士一個(gè)人的疑問(wèn)。當前，我國兒童專(zhuān)用藥品短缺的情況普遍存在，這導致兒童用藥很多時(shí)候靠“掰”“猜”“減”，這給家長(cháng)增加了一道用藥安全的難題。

　　“現階段，在各級政府和社會(huì )高度重視下，我國兒童健康事業(yè)發(fā)展積極向好，但也存在著(zhù)兒童醫療需求未被滿(mǎn)足和兒童專(zhuān)用藥品短缺的情況�！焙幽鲜�兒童醫院院長(cháng)周崇臣在“健康中國人”圓桌論壇上指出，兒童用藥方面仍存在安全隱患，如藥品規格不當，安全性低，劑型不足，不良反應高發(fā)，及兒童用藥的口味不當等諸多問(wèn)題。

　　研究顯示，我國3500多種藥品制劑中，兒童專(zhuān)用劑型僅占1.7%。由于兒童身體正處于發(fā)育階段，各器官發(fā)育未成熟，生理結構與成人有很大區別，但目前我國的兒童用藥絕大部分非兒科專(zhuān)用，現有的可供兒童使用的藥品品種、劑型及規格極少，其有效性與安全性存在不確定性。

　　實(shí)際上，兒童處于成長(cháng)發(fā)育階段，各種器官、免疫系統發(fā)育尚未完善，部分藥物的不良反應和毒副作用常常造成不可彌補的傷害，嚴重的會(huì )致殘甚至死亡。近年來(lái)，隨著(zhù)經(jīng)濟社會(huì )的快速發(fā)展以及生育政策的調整，我國兒童人口將持續增長(cháng)，這給本就缺乏的兒科醫療資源帶來(lái)了更大的挑戰，因此，針對兒童應開(kāi)發(fā)更多專(zhuān)用劑型的藥品，讓家長(cháng)不再“用藥難”。

　　2.不愿吃藥，用牛奶或果汁送服可以嗎

　　孩子哭天喊地不愿吃藥,家長(cháng)于心不忍，于是想到了把藥給孩子捏碎了吃、減量吃、果汁送服等各種喂藥方法。其實(shí)，這正是兒童用藥的另一個(gè)安全隱患——家長(cháng)安全用藥意識匱乏。

　　調查顯示，84.9%的兒童用藥存在安全隱患，多數家長(cháng)安全用藥意識匱乏，不合理用藥甚至錯誤用藥頻現。例如很多家長(cháng)自行加減藥物劑量，有所好轉后自行停藥，還有些人在給孩子吃藥時(shí)，將藥摻在牛奶、果汁中。

　　家長(cháng)真的會(huì )給孩子喂藥嗎？國家兒童醫學(xué)中心、首都醫科大學(xué)附屬北京兒童醫院藥學(xué)部主管藥師徐曉琳表示，為解決孩子吃藥難的問(wèn)題，家長(cháng)們以為用好喝的牛奶或果汁送服是非�！皺C智”的，但其實(shí)無(wú)論是把藥和牛奶、果汁同時(shí)吃，還是先后吃，這種方法都是不可行的。比如牛奶里面含有豐富的鈣、鎂等微量元素，它們和藥物中某些成分結合，會(huì )形成不溶解的大分子，可能導致藥物無(wú)法進(jìn)入血液從而發(fā)揮藥效；再如，果汁中的酸性物質(zhì)可能會(huì )和堿性藥物發(fā)生化學(xué)中和反應，導致藥物失效。

　　“也就是說(shuō)，我們煞費苦心幫助孩子吃進(jìn)去的藥，非但沒(méi)達成目的，還可能會(huì )形成一些有毒的物質(zhì)，對孩子的身體造成傷害�！毙鞎粤照f(shuō)。

　　針對劑型缺乏，孩子需要吃1/5、甚至1/10劑量時(shí)，徐曉琳不建議自行碾碎藥片的做法。她表示，這雖然是無(wú)奈之舉，但可以通過(guò)購買(mǎi)喂藥器，取用準確的計量來(lái)暫時(shí)解決這個(gè)問(wèn)題�；蛘甙阉幠胨�，均勻溶解在水里，通過(guò)喂藥器吸取相應的液體量，來(lái)給孩子喂相應的劑量。

　　此外，徐曉琳還提醒家長(cháng)要養成閱讀說(shuō)明書(shū)的習慣。因為說(shuō)明書(shū)就是最重要的提示，“我們要明確藥品的注意事項，例如不可與什么東西一起服用，能否用牛奶、果汁等送服。如果實(shí)在沒(méi)有時(shí)間或難以讀懂，我們可以帶著(zhù)藥去醫院的用藥咨詢(xún)中心，讓藥師給我們一個(gè)準確的答復�！�

　　3.缺乏兒童用藥臨床數據，醫生用藥也難

　　對于兒童用藥，不只家長(cháng)難，醫生也很難。這是因為兒童適用藥品少，加上兒童臨床試驗難度較高，我國大多數藥品，包括一些已批準上市適用于兒童的藥品，普遍存在兒童臨床試驗數據不足的情況，這也是導致兒童用藥不良反應頻發(fā)的原因之一。而兒童臨床試驗數據的缺乏，特別是已批準上市的產(chǎn)品數據的缺乏，為兒童用藥安全埋下了巨大隱患。

　　北京大學(xué)第三醫院兒科呼吸臨床主任周薇表示，推動(dòng)藥物補充兒童的臨床數據非常重要，無(wú)論藥物上市前還是上市后。采取兒童臨床試驗或其他可行方法，藥企都應該提供補充藥品的兒童相關(guān)數據。在臨床中，比如一些仿制藥，雖然成分完全一樣，但是用于兒童就可能有很大的問(wèn)題。沒(méi)有兒童數據的藥物，會(huì )為臨床醫生帶來(lái)很大的用藥困難。

　　在這一方面，兒童用藥問(wèn)題主要集中在兒童藥的研發(fā)、上市前評價(jià)和上市后再評價(jià)與臨床使用等環(huán)節。國家兒童醫學(xué)中心、首都醫科大學(xué)附屬北京兒童醫院藥學(xué)部主任王曉玲表示，要改善這一現狀并解決問(wèn)題，需要在研發(fā)階段為孩子們量身定制。在新藥上市前，進(jìn)行必要的兒科人群臨床研究，獲得兒童用藥數據。在上市以后規范使用、合理用藥、個(gè)體化用藥，加強兒童人群用藥的綜合評價(jià)，補充兒童用藥的信息和數據。

　　王曉玲指出，臨床研究是制約我國創(chuàng )新藥發(fā)展的因素之一，是兒童用藥研發(fā)和創(chuàng )新的瓶頸，是解決兒童用藥問(wèn)題的必由之路。如果沒(méi)有兒童受試者參加臨床試驗，只能使更多兒童成為無(wú)終止期的臨床試驗受試者。我們必須加強兒童藥全生命周期的風(fēng)險管理和控制。

　　在談到如何保證兒童用藥上市安全性問(wèn)題時(shí)，藥物制劑國家工程研究中心研究員王浩也表示，兒童用藥研發(fā)是全世界面臨的難題，提升兒童用藥安全性，需要加強對兒童藥品療效觀(guān)察、安全性檢測、不良反應收集等。同時(shí)，為了保障兒童用藥安全，在上市前，應鼓勵企業(yè)開(kāi)展藥品上市前的臨床研究，臨床前的充分研究對提高臨床成功率和安全性也非常有幫助。

　　王浩同時(shí)指出，去年國家藥品監督管理局藥品審評中心發(fā)布了《真實(shí)世界研究支持兒童藥物研發(fā)與審評的技術(shù)指導原則（試行）》，這對于兒童藥物的臨床研究是一個(gè)令人鼓舞的文件。

　　4.構筑“雙保險”，破解“用藥難”

　　近幾年，兒童安全用藥問(wèn)題已引起重視，相關(guān)部門(mén)也制定了清晰的發(fā)展政策框架，從新藥審評、政策制訂、職能監管等多方面著(zhù)手，保障兒童的用藥安全。同時(shí)，為了滿(mǎn)足我國不斷增長(cháng)的用藥需求，國家不斷推進(jìn)仿制藥一致性評價(jià)工作，并已經(jīng)取得重大進(jìn)展。

　　隨著(zhù)一致性評價(jià)工作的深入，國家集中采購工作也將更多的兒童用藥納入其中。但由于兒童群體非常特殊，加之兒童適用藥品的臨床數據普遍不足。很多專(zhuān)家認為，政府在集采品種篩選過(guò)程中需要更多對安全性進(jìn)行考量，甚至給出政策傾斜。例如，對于兒童臨床研究不足而已上市的藥品需要更加謹慎對待，在兒童適用的藥物上，需要專(zhuān)家更充分的論證，必要時(shí)采取藥品臨床綜合評價(jià)，以保證藥品的質(zhì)量和安全。

　　同時(shí)，鑒于兒童藥與成人藥有著(zhù)完全不同的特點(diǎn)，有專(zhuān)家認為，兒童藥品在管理和供應保障方面應該有所區別、有所側重。目前市面上兒童專(zhuān)用藥的品種和劑型較少，不能完全滿(mǎn)足需求，所以，在對兒童藥的采購設計上要特別注重保證供應。例如，可以嘗試將用量穩定的兒童用藥品種，納入省級的或者全國的醫藥儲備，以保證省內醫療機構臨床用藥的需求。

　　鑒于兒童作為使用藥品的特殊群體，臨床實(shí)驗的受試者少、倫理挑戰大、實(shí)驗難度高，兒童藥品研發(fā)比較困難。為保證供應，在進(jìn)行兒童藥品采購的時(shí)候可以綜合考慮多種采購方式，比如邀請招標、詢(xún)價(jià)采購、定點(diǎn)生產(chǎn)等，用多種采購方式調動(dòng)企業(yè)積極性。

　　與此同時(shí)，醫院和臨床醫生作為治療方案的最終實(shí)施者，在臨床用藥方面也需要嚴把關(guān)，為兒童用藥安全構筑“雙保險”。專(zhuān)家表示，在臨床上，可以鼓勵優(yōu)先使用有兒童臨床試驗數據的藥品，兒童臨床數據缺乏的藥品應謹慎對待，可以先小批量使用，然后再分步驟擴大使用。

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